+7 (812) 426-35-35г. Санкт-Петербург, ул. Пионерская 63, м. Чкаловская Перезвоните мне
Всю актуальную информацию и цены, вы можете найти на нашем новом сайте! Переходите www.expert-clinica.ru
Один из самых популярных вопросов, которые пациент с ВЗК задает врачу-гастроэнтерологу на приеме: «Какую диету я должен соблюдать?» В ответ он может услышать разные и противоречащие друг другу рекомендации. В чем же дело? Неужели врачи до сих пор не пришли к компромиссу в вопросе диетотерапии при болезни Крона и язвенном колите?
Это действительно так. Разработанные еще в 30-е годы прошлого столетия академиком М.И.Певзнером номерные диеты в свое время стали большим прорывом, однако в настоящее время требуют пересмотра. Номерная диета №4 (с модификациями от №4а до №4в), которую традиционно назначают при ВЗК, была разработана для пациентов с диареей. Ограничение и исключение ряда продуктов, неполноценность «четвертого стола», и (что особенно важно!) отсутствие доказательной базы эффективности этого рациона при ВЗК ставит под сомнение целесообразность назначения диеты №4 без разбора всем пациентам с болезнью Крона и язвенным колитом.
А между тем вопрос питания при ВЗК очень важен. Нет сомнений, что пища, поступающая в желудочно-кишечный тракт человека, оказывает влияние на развитие заболевания. Рост заболеваемости язвенным колитом и болезнью Крона по всему миру позволил предположить, что в развитии ВЗК не последнюю роль сыграл так называемый «западный тип питания». «Западная диета» характеризуется высоким содержанием животного белка, насыщенных жиров, соли, алкоголя и снижением потребления овощей и фруктов. До сих пор нет полного представления о том, как именно такой тип питания влияет на организм, однако некоторые механизмы хорошо изучены. Например, доказано влияние насыщенных жиров на количество так называемых toll-like рецепторов 2 и 4 типов (TLR-2 и TLR-4). Эти рецепторы расположены на иммунных клетках (макрофагах кишечника) и отвечают за передачу сигналов от бактерий кишечной микрофлоры. Употребление в пищу жареной пищи, содержащей насыщенные жиры, может стимулировать TLR и вызывать развитие воспаления в эпителии кишечника. Полиненасыщенные жирные кислоты, напротив, снижают экспрессию (синтез) TLR и оказывают обратное действие.
Пища, богатая жирами, увеличивает кишечную проницаемость (Ley R.E. и соавт., 2006), которая рассматривается как важный аспект патогенеза болезни Крона. Сахароза оказывает схожий эффект на кишечную проницаемость (Kamada N. и соавт., 2012).
Пищевые волокна, короткоцепочечные жирные кислоты расщепляются бактериями кишечника до бутиратов, которые являются важным источником энергии для клеток кишечного эпителия (Engel M.A. и соавт., 2012; Trompette A., 2014).
Некоторые аминокислоты, содержащиеся в пище (например, аргинин и глутамин), снижают кишечную проницаемость, а также увеличивают синтез муцина слизи, обладающего защитным действием в отношении кишечной слизистой.
И, наконец, не стоит недооценивать влияние компонентов пищи на состав кишечной микробиоты, которая, несомненно, является ключевым звеном в развитии ВЗК.
Опубликованные в 2017 году рекомендации Европейского общества энтерального и парентерального питания (ESPEN) по диетотерапии при ВЗК представили информацию о влиянии питания на риск развития заболеваний:
ESPEN также дает рекомендацию о продлении грудного вскармливания у детей как минимум до 6 месяцев, так как согласно данным рандомизированных клинических исследований и мета-анализов это снижает риск развития язвенного колита и болезни Крона в дальнейшем.
Пациенты с язвенным колитом и болезнью Крона нередко связывают ухудшение состояния (усиление симптомов или обострение после периода ремиссии) с употреблением той и иной пищи. «Вчера я поел виноград, и сегодня у меня появилась кровь в стуле», — подобные фразы часто слышит врач-гастроэнтеролог, занимающийся лечением ВЗК.
В 2013 году французские авторы опубликовали результаты опроса 244 пациентов с ВЗК о влиянии питания на течение заболевания:
Почти 16% пациентов были уверены, что в развитии их болезни «виноват» характер питания. Около 58% участников опроса верили, что пища может играть роль в обострении ВЗК, а 40% рассматривали питание как явный фактор риска обострения.
В то же время на данный момент нет доказательств, что исключение/добавление того или иного продукта влияет на активность болезни или провоцирует обострение ВЗК. При достигнутой ремиссии заболевания (не только клинической, но и эндоскопической с полным заживлением слизистой кишечника) пища никак не влияет на возникновение обострения. В то же время некоторые симптомы (вздутие живота, послабление стула, тошнота) на фоне ремиссии могут быть обусловлены характером питания, а также являться признаком непереносимости отдельных продуктов.
Как сказано выше, диета №4 по Певзнеру при ВЗК не исследовалась. А ведь именно клинические исследования в настоящее время лежат в основе доказательства эффективности (или неэффективности) того или иного метода лечения, в том числе и диеты. Наиболее весомыми в доказательной медицине являются рандомизированные клинические исследования (в которых пациенты имеют одинаковую возможность получить исследуемый или контрольный препарат (препарат сравнения или плацебо)), систематические обзоры и мета-анализы клинических исследований (суммарный анализ исследований по определенной проблеме).
Конечно, существуют и другие типы исследований, однако их результаты нельзя рассматривать как руководство к действию. В частности, опубликовано достаточно много опросов пациентов с ВЗК относительно хорошо или плохо переносимых ими продуктов. Еще в 2012 году группа американских исследователей под руководством Адама Коэна (Cohen A.B.) опубликовала результаты такого опроса (более чем 2300 пациентов с ВЗК). Йогурт и рис чаще всего были связаны с уменьшением выраженности симптомов заболевания, в то время как огромный перечень продуктов (овощи, бобовые, семечки, орехи, молоко, алкоголь, жареная пища и т.д.) по мнению пациентов ухудшали самочувствия. Авторы приходят к выводу, что большой перечень плохо переносимых продуктов может свидетельствовать об индивидуальной непереносимости, т.е. улучшение или ухудшение кишечных симптомов вовсе не говорит об уменьшении или увеличении активности воспаления.
Клинических исследований по диетотерапии ВЗК немного, однако это не снижает их ценности. Рассмотрим основные диеты, которые предлагаются пациентам с язвенным колитом и болезнью Крона.
Аббревиатура FODMAP обозначает группу ферментируемых (F) углеводов – олиго- (O), ди- (D) и моносахаридов (M), а также полиолов (P); английское слово «low» означает, что указанное в данной диете количество углеводов должно быть уменьшено либо углеводы полностью исключаются из рациона. Указанные углеводы плохо всасываются в тонкой кишке, обладают высокой осмотической активностью и активно расщепляются бактериями кишечника. В результате образуется большое количество газов, благодаря осмотической активности может развиваться послабление стула, боль в животе, урчание.
К FODMAP углеводам относятся лактоза, фруктоза, фруктаны и галактаны, а также сахарные спирты.
Недостаточная активность лактазы (фермента, расщепляющего молочный сахар лактозу) часто встречается у взрослых людей. Кроме того, активность лактазы может снижаться при синдроме избыточного бактериального роста (СИБР), резекциях кишечника и т.д.
Фруктоза в большом количестве содержится в меде, фруктах, кукурузном сиропе. Всасывание фруктозы зависит от наличия глюкозы, поэтому продукты, в которых соотношение фруктозы к глюкозе составляет 1:1, достаточно хорошо усваиваются. Продукты, в которых количество фруктозы значительно больше, чем глюкозы (яблоки, манго, груши, вишня, артишок и др.) усваиваются хуже и могут вызвать описанные выше симптомы.
Фруктаны являются углеводами, содержащимися в таких продуктах как пшеница, лук, чеснок и т.д. Они не всасываются в кишечнике.
Галактаны тоже относятся к углеводам, которые практически не всасываются в кишечнике из-за отсутствия необходимого фермента. Они встречаются в бобах, красной фасоли и чечевице.
Полиолы содержатся в некоторых овощах и фруктах, грибах, а также в подсластителях (ксилит, сорбит и др.), которые могут добавлять в жевательные резинки, леденцы от кашля, сиропы (в том числе и лекарственные).
Суть диеты low fodmap — исключение продуктов с высоким содержанием указанных веществ из рациона (оценка эффективности проводится в течение 1,5-2 месяцев, хотя обычно эффект наступает раньше).
Открыть таблицу продуктов, содержащих FODMAP
Традиционно такую диету рекомендовали пациентам со вздутием живота, синдромом раздраженного кишечника, однако в дальнейшем проводилась оценка и при ВЗК.
Контролируемых исследований, позволяющих оценить эффективность диеты «low FODMAP» при ВЗК в обострении не проводилось. Одно из немногих рандомизированных исследований влияния диеты с исключением фруктоолигосахаридов было выполнено с участием 103 пациентов с болезнью Крона в активной стадии. К сожалению, не было получено достоверных различий в достижении ремиссии или клинического ответа по сравнению с эффектом плацебо.
Что же касается влияния диеты «low FODMAP» на желудочно-кишечные симптомы у пациентов с ВЗК в ремиссии, то были получены обнадеживающие результаты. Мета-анализ (как наиболее достоверный вид клинической оценки эффективности), проведенный Ян Чжаном (Zhan Y.L.) и соавторами в 2017 году, показал, что такие симптомы, как послабление стула, вздутие живота, боли в животе, тошнота и рвота были значительно менее выражены у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом в ремиссии, если они соблюдали диету «low FODMAP».
Таким образом, можно рекомендовать эту диету (в том числе с модификациями при наличии индивидуальной непереносимости тех или иных продуктов) больным ВЗК в ремиссии, у которых вздутие живота, эпизодические боли в животе, тошнота. Естественно, после исключения осложнений и обострения заболевания.
СУД разработал и предложил американский педиатр Сидней Валентин Хаас еще в 1924 году для больных целиакией. Значительно позже диета приобрела популярность среди пациентов с язвенным колитом благодаря книге биохимика Элейн Готтшелл (Elaine Gottschall) «Разрывая порочный круг: здоровье кишечника через диету». Эта диета основана на предположении, что некоторые углеводы (дисахариды и полисахариды) при недостаточном переваривании и всасывании вызывают в кишечнике рост условно-патогенных бактерий. В результате качественный и количественный состав кишечной микробиоты меняется, а воспалительный процесс в слизистой кишки продолжается.
Из диеты исключаются сложные углеводы (содержащиеся в основном в зерновых злаках, картофеле) и ограничиваются такие простые углеводы как глюкоза, фруктоза и галактоза. Диета требует строгого соблюдения, однако для большинства пациентов оказывается достаточно сложно соблюдать продолжительное время. В этом отношении показательным является открытое исследование СУД у детей с легким или среднетяжелым ВЗК (Cohen S.A. и соавт., 2014). 38% участников не смогли включиться в исследование по разным причинам, среди которых половина случаев была обусловлена «излишней строгостью» диеты.
Имеющиеся на 2017 год сведения об эффективности СУД при ВЗК ограничены описанием порядка 60 клинических случаев, а также 5 исследованиями с крайне небольшим количеством больных без контрольной группы (плацебо).
Открыть таблицу исследований эффективности СУД
Несмотря на то, что в целом многие пациенты отмечали улучшение,продолжая получать основную терапию, ряд больных был вынужден отказаться от диеты, т.к. придерживаться ее оказалось довольно трудно. К тому же, многие больные начали терять массу тела.
Следует признать результаты исследований СУД обнадеживающими, однако для рекомендации ее пациентам с обострением ВЗК требуются более масштабные исследования.
Данную систему/схему питания предложил гастроэнтеролог Вальтером Вотлином (Walter L. Voegtlin), который в своей работе описал основные принципы палео диеты. В англоязычной литературе можно встретить модификацию палеодиеты — autoimmune protocol, аутоиммунный протокол.
Палеодиета основана на предположительном древнем питании людей во время палеолита (исторического периода, завершившегося примерно 10 тыс. лет назад). Современная палеолитическая диета — это вполне доступные нам продукты: рыба, мясо, домашняя птица, овощи, фрукты, корневища и орехи. Из рациона исключаются:
Эта диета является еще более сложной для соблюдения для соблюдения, чем вышеперечисленные , а ограничение большого перечня полезных продуктов может вызывать дефицит питательных веществ.
Имеющиеся исследования в отношении эффективности палеодиеты и аутоиммунного протокола при язвенном колите и болезни Крона ограничены. В 2017 году опубликованы результаты единственной работы по изучению влияния аутоиммунного протокола на активность ВЗК у 15 (!) пациентов. Эндоскопическое исследование показало, что в ряде случаев у соблюдавших диету и получавших терапию (в том числе биологическую) уменьшилась выраженность симптомов и снизилась активность воспаления.
Авторы считают, что для подтверждения эффективности этой диеты нужно проведение контролируемых исследований.
Как уже было сказано, на развитие ВЗК влияет пища, которую ест пациент. Несомненно, важнейшую роль играют углеводы, которые служат питательным субстратом для бактерий кишечника (в том числе условно-патогенных).
Противовоспалительная диета включает в себя 5 шагов:
Рацион состоит из постного мяса, птицы, рыбы, яиц, некоторых фруктов и овощей, муки, орехов и бобовых, ограниченного количества выдержанных (с активными ферментами) сыров, свежего йогурта, кефира, меда и т.д. Пребиотики представлены в виде растворимых волокон, содержащих инулин — бананы, овес, молотый корень цикория и льняная мука.
Авторы противовоспалительной диеты опубликовали в 2014 результаты исследования, согласно которому:
33% пациентов не смогли придерживаться диеты. У остальных наблюдалось снижение эндоскопической активности ВЗК — как болезни Крона, так и язвенного колита. По мнению ученых эта диета может влиять на активность ВЗК, однако требуются контролируемые исследования.
Предложенная в начале 2010-х гг. элиминационная диета для болезни Крона предполагает исключение ряда компонентов пищи, отрицательно влияющих на микробиоту кишечника и кишечную проницаемость. К ним относят животный жир, глютен, мальтодекстрины, эмульгаторы, сахар в большом количестве и т.д.
Данная диета в сочетании с частичным энтеральным питанием эффективна в лечении болезни Крона у детей и подростков. Однако исследование не было контролируемым (без плацебо), к тому же более 50% суточной калорийности обеспечивалось энтеральными смесями, которые ранее успешно использовались в лечении детей с болезнью Крона. В 2017 году опубликованы результаты исследования этой диеты у больных с тяжелой болезнью Крона и потерей ответа на биологическую терапию с обнадеживающими результатами.
Тем не менее, в настоящее время рекомендации ESPEN по диетотерапии при ВЗК содержат указание на отсутствие убедительных доказательств эффективности каких-либо элиминационных диет при ВЗК.
Как было сказано ранее, диета №4 с модификациями по Певзнеру не была разработана непосредственно для ВЗК, а рассмотренные выше современные варианты диет не имеют доказанной эффективности в индукции ремиссии заболевания. Поэтому у пациента (а иногда и у врача) возникает закономерный вопрос – как же тогда питаться в фазу обострения язвенного колита или болезни Крона?
Вопрос сложный, однозначного ответа на него не существует. Невозможно и абсолютно неправильно всем пациентам с ВЗК давать одни и те же рекомендации. Выбор системы питания, несомненно, зависит от диагноза заболевания, локализации воспаления в желудочно-кишечном тракте, тяжести течения болезни, наличия осложнений и сопутствующих патологий (поджелудочной железы, желчных путей и т.д.)
Так, пациент с легким течением болезни Крона без осложнений и язвенным колитом, ограниченным поражением (например, легкий язвенный проктит или эрозивное поражение участка толстой кишки при болезни Крона) может придерживаться рационального питания без особых ограничений. Питание должно быть сбалансированным и полноценным, протирать еду до состояния пюре не нужно. Конечно, вреда от такой кулинарной обработки не будет, однако качество жизни пациентов значимо страдает.
Дополнительными рекомендациями могут быть:
Врач-специалист, проанализировав на приеме жалобы лабораторные изменения и оценив сопутствующую патологию, может дать рекомендации по ограничению тех или иных продуктов. Так, например, при непереносимости молочного сахара лактозы ограничивают или исключают из рациона молоко и продукты на его основе. При сопутствующем поражении поджелудочной железы (панкреатит в фазе обострения) рекомендуется ограничить суточного потребления жиров.
При обострении ВЗК средней тяжести врач может рекомендовать щадящую пищу для желудочно-кишечного тракта: приготовление на пару, протирание или измельчение продуктов и блюд жесткой или плотной консистенции (как это предложено в противовоспалительном варианте диеты). При этом вовсе не обязательно исключать из рациона все фрукты и овощи.
Тяжелое обострение ВЗК обычно лечится в стационаре, где дополнительно к щадящей диете (не всегда полноценной) целесообразно добавление энтеральных смесей.
Во всех случаях важно своевременно выявлять и даже прогнозировать дефицит питательных веществ (витаминов, микроэлементов, белка), чтобы в дальнейшем за счет изменения диеты корректировать выявленные нарушения. Так, например, увеличение количества кисломолочных продуктов в рационе является одним из вариантов устранения дефицита кальция.
Пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию стоит избегать продуктов и блюд, которые часто становятся источниками бактериальных инфекций и не прошли термообработку. Это может быть непастеризованное молоко, сырое мясо и рыба, а также такие блюда как тартар, карпаччо из мяса и рыбы.
В фазу ремиссии возможно использование рационального сбалансированного питания без значимого ограничения кулинарной обработки (избегая лишь жарки «дочерна»).
При вздутии живота, урчании, слабых болях и послаблении стула, не связанных с активностью болезни, возможно назначение диеты low-FODMAP. В этот период опять же могут быть актуальны советы по модификации рациона для профилактики или коррекции дефицита питательных веществ, ограничение или отказ от ряда продуктов ввиду индивидуальной непереносимости или в связи с сопутствующей патологией.
Некоторые рекомендации будут представлены ниже.
Если специальной диеты для пациентов с ВЗК пока не существует, и следует руководствоваться принципами рационального питания, то каковы же эти принципы?
Рациональное питание — это физиологически полноценное питание здоровых людей с учетом их пола, возраста, характера труда, климатических условий обитания.
В 2000 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дала рекомендации по «здоровому питанию» европейского населения. По рекомендациям ВОЗ энергетическая ценность рациона должна обеспечивается в основном за счет углеводов, преимущественно сложных. Особо отмечается необходимость высокого потребления овощей и фруктов, что позволяет включить в рацион требуемое количество клетчатки. Квота жиров в рационе, в особенности насыщенных, ограничена. Уделяется внимание поступлению в организм йода и снижению потребления натрия (за счет поваренной соли).
Для хорошего усвоения пищи большое значение имеет сбалансированность питания. Под этим подразумевают оптимальное соотношение в пище питательных веществ. Соотношение между белками, жирами и углеводами в норме должно составлять приблизительно 1 : 1 : 4.
Согласно российским нормам, в питании здоровых молодых людей, живущих в умеренном климате, белки должны обеспечивать 11-12%, жиры — 30%, углеводы — 50–60% суточной энергоценности рациона, принятой за 100%. На белки животного происхождения должно приходиться 50% общего количества Из общего количества жиров в рационе рекомендуемая доля растительных жиров — 30%. В природе нет продуктов, которые содержали бы все необходимые человеку пищевые вещества. Поэтому в питании необходимо использовать комбинации разных продуктов.
Для формирования у населения адекватного понятия о правильном питании была создана наглядная и удобная в применении «пирамида питания» (модифицированный вид пирамиды питания предложен в 2015 году в «Диетических рекомендациях для американцев» (англ. Dietary Guidelines for Americans)), включающая 5 групп продуктов.
Если в среднем энергетическая ценность пищи составляет 2000 калорий в сутки, то оптимальный рацион (по пирамиде питания) выглядит примерно так:
Для удобства подсчета рациона создана система порций продуктов.
Открыть таблицу с порционной системой употребления продуктов
В зависимости от ряда показателей — возраста пациента, пола, физической активности, массы тела (наличия ожирения) и т. п. — количество порций варьируется в указанных пределах.
Отдельно вынесены продукты, употребление которых строго ограничено — все жиры, масла, продукты с высоким содержанием жира (колбасы, жирное мясо, сдобная выпечка и др.), а также сахар и продукты с высоким содержанием сахара (сладости, подслащенные напитки, сиропы и др.). Допустимо употребление не более 27 г растительного масла в сутки.
Ключевые рекомендации по количественному потреблению некоторых веществ:
Для справки: 1 АЕ или 1 drink равна объему алкогольного напитка, содержащего в разных странах от 10 до 20 г этанола. В США (стране, где разработаны данные рекомендации) 1 АЕ равна 14 г этанола, в Австрии и Японии – 20 г, в Великобритании – 8 г, в большинстве других стран Европы от 10 до 12 г этанола. Здоровым лицам можно употреблять не более 14 АЕ (для женщин) или 21 АЕ (для мужчин) в неделю.
Администратор перезвонит в течение 15 минут и подберет удобное время для приема
Гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ создан для того, чтобы пациенты с заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта почувствовали себя лучше. Мы диагностируем и лечим заболевания желудка, пищевода, кишечника, печени и желчного пузыря, умеем работать со сложными случаями, когда несколько хронических заболеваний диагностированы одновременно.
Подробнее о центре
© 2009-2024 ООО «ПолиКлиника ЭКСПЕРТ»
Информация, представленная на сайте, носит ознакомительный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437 (2) ГК РФ. Не рекомендуется заниматься самодиагностикой и самолечением. Необходима консультация специалиста. Политика в отношении обработки персональных данных.
